國家醫(yī)保局9月22日召開2023年下半年例行新聞發(fā)布會，介紹當期醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)保重大改革及重點工作，并回答記者提問。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮表示，今年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)39萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)16萬家，追回醫(yī)保相關資金63.4億元。2018年以來累計追回835億元。近期著重開展以下工作：

一是常態(tài)化開展飛行檢查。今年8月，2023年度國家醫(yī)保基金飛行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設兵團，聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領域。同時，首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，處理違法違規(guī)機構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關資金2.1億元。

二是深入開展專項整治。國家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，今年檢察機關和財政部門也加入進來，聯(lián)動懲戒優(yōu)勢更加突顯。今年的專項整治聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療”等重點領域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品耗材，聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為、規(guī)范若干專項領域。

三是積極推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管。大數(shù)據(jù)監(jiān)管是應對日益復雜監(jiān)管形勢、有效破解監(jiān)管難題、不斷提升監(jiān)管效率和精準打擊能力的重要舉措。在去年工作的基礎上，今年在全國選取11個省區(qū)市和53個統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點，鼓勵各級醫(yī)保部門創(chuàng)新運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，逐步構(gòu)建起嚴密有力的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。同時，進一步積極推進智能審核和監(jiān)控工作，力爭盡快實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，形成全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。今年上半年，全國智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。

四是持續(xù)強化社會監(jiān)督。今年上半年，全國醫(yī)保部門收到舉報投訴2137件，通過辦理群眾舉報，追回醫(yī)保基金4233萬元，并處行政處罰765萬元。同時，國家醫(yī)保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例40起，涉及違規(guī)資金超6000萬元。

五是加強長效機制建設。圍繞異地就醫(yī)、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障改革等新形勢新任務，深入研究針對性的監(jiān)管方式，著力破解各類監(jiān)管挑戰(zhàn)難題。同時，加快研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細則，不斷提升監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化、法治化水平。（記者喬業(yè)瓊）

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